متى يقضى القانون باستبعاد مقدم الخدمة بالتأمين الصحى؟.. التفاصيل

ويهدف قانون التأمين الصحي الشامل إلى تقديم الخدمة الطبية اللازمة للمواطنين في ظل نظام تكافل اجتماعي بمشاركة كافة أفراد المجتمع. وتضمن القانون عددا من الاختصاصات للهيئة العامة للتأمين الصحي الشامل، على أن تكون لها شخصية اعتبارية وموازنة مستقلة، وتخضع للإشراف العام لرئيس مجلس الوزراء، ويكون لها مقرها الرئيسي. بالقاهرة، ويجوز لها إنشاء فروع لها بجميع المحافظات.

وأجاز التشريع للهيئة العامة للتأمين الصحي الاجتماعي الشامل استبعاد أي مقدم خدمة من السجلات المعدة لهذا الغرض إذا ثبت إهماله أو مخالفته لمعايير الرعاية الطبية المقررة بموجب هذا القانون أو عدم الالتزام بالمعايير والمقاييس. متطلبات هيئة الاعتماد والرقابة.

ووفقا لنص القانون، تتولى الهيئة تمويل خدمات النظام من خلال التعاقد مع مقدمي خدمات الرعاية الصحية والأنظمة العلاجية المتضمنة في هيئة الرعاية أو أي جهة أخرى تتعاقد مع الهيئة، وفقا لأنظمة التعاقد والأسعار. والضوابط والإجراءات المعتمدة من مجلس إدارة الهيئة ومعايير الجودة التي تحددها هيئة الاعتماد والرقابة. دون التقيد بأحكام قوانين المنافسات والمزايدات الحكومية المعمول بها.

في حالة لجوء المؤمن عليه في الحالات الطارئة إلى جهة علاجية غير متعاقدة مع الهيئة، تنظم اللائحة التنفيذية ضوابط استرداد النفقات وفقا لنظام الأسعار الذي تطبقه الهيئة، وتلتزم الهيئة بشراء خدمة صحية لأصحاب أنظمة التأمين أو البرامج الصحية الخاصة، سواء تم تقديم الخدمة في مستشفيات هيئة الرعاية الصحية أو في مستشفيات هذه الأنظمة، وذلك وفقاً للائحة الأسعار الخاصة بالهيئة.